Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najbardziej niedocenianych urazów. Częsta myśl jest taka, że "to tylko skręcona kostka, szybko się zagoi". W dzisiejszym poście chciałbym przestrzec przed tego typu myśleniem, ponieważ uraz stawu skokowego powinien zostać poddany rehabilitacji m.in ze względu na ryzyko pojawienia się powikłań po urazie, ale od początku ...

KTO JEST NAJBARDZIEJ NARAŻONY NA SKRĘCENIE STAWU ?

Na skręcenie stawu zdecydowanie najbardziej narażeni są sportowcy szczególnie koszykarze, siatkarze, piłkarze nożni, jednak do skręcenia może dojść również w życiu codziennym. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej do skręcenia dochodzi podczas schodzenia ze schodów czy natrafieniu na nierówność podczas zwykłego chodzenia.

CO SIĘ DZIEJE PODCZAS URAZU ?

Podczas urazu dochodzi do USZKODZENIA WIĘZADŁA najczęściej po bocznej części stopy ze względu na fakt, iż około 85% urazów to skręcenia inwersyjne czyli opieramy się na brzegu bocznym stopy i dodatkowo stopa skierowana jest w dół. Taka sytuacja powoduje spore napięcie na więzadłach bocznych stopy, gdzie najczęściej dochodzi do uszkodzenia więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL).

( Ryc 1. Więzadła boczne stawu skokowego - źródło : freedompah.com.au/new-blog-3/ankle-sprains

ILE MAMY STOPNI USZKODZENIA WIĘZADŁA ? JAK DŁUGO GOI SIĘ WIĘZADŁO ?

Wyróżniamy 3 stopnie uszkodzenia :

I stopień – naciągnięcie więzadła z ewentualnymi mikro uszkodzeniami – czas trwania gojenia do 2-3 tygodni.

II stopień – naderwanie więzadła – czas trwania gojenia około 6 tygodni.

III stopień – zerwanie więzadła – czas trwania gojenia około 3 miesięcy lub więcej.

Stopień uszkodzenia zero-jedynkowo pokaże nam badanie USG. 

Tutaj należy podkreślić bardzo ważną rzecz ... Podczas urazu może dojść również do ZŁAMANIA KOŚCI !

CZY DA SIĘ STWIERDZIĆ CZY KOŚĆ JEST ZŁAMANA BEZ RTG ?

Istnieje pewien test, który daje nam fizjoterapeutom szansę na ocenę ryzyka potencjalnego złamania. Test ten nazywa się Ottawa Ankle/Foot Rules który polega na sprawdzeniu 4 obszarów :

- kostki bocznej, kostki przyśrodkowej,

- kości łódkowatej, głowy V kości śródstopia.

Dodatkowo prosi się Pacjenta o przejście 4 kroków jakkolwiek obciążając nogę. 

       

(Ryc 2.Test tkliwości kostki przyśrodkowej - źródło własne)   (Ryc 3. Test tkliwości kości łódkowatej - źródło własne) 

  

(Ryc 4.Test tkliwości kostki bocznej - źródło własne)       (Ryc 5. Test tkliwości głowy V kości śródstopia - źródło własne) 

Jeżeli kości nie będą bardzo tkliwe przy dotyku a Pacjent może obciążyć nogę to szansa na złamanie w obrębie stawu jest mniejsza niż 1%.

Jest to pewnego rodzaju zielone światło na rozpoczęcie rehabilitacji skręconego stawu. W przypadku tkliwości którejkolwiek kości lub niemożności obciążenia stawu, osobiście bez mrugnięcia okiem sugeruję Pacjentowi udanie się na badanie RTG. Stanowczo lepiej dmuchać na zimne... 

CZY JEŚLI NIE MA ZŁAMANIA TO GIPSOWAĆ STAW ? 

W przypadku uszkodzenia więzadła I lub II stopnia moim zdaniem NIE ze względu na fakt, iż możemy zrobić więcej szkody niż pożytku. Kiedy nie mamy pełnego zerwania więzadła to jak najbardziej możemy wprowadzać działania rehabilitacyjne, które mają na celu wpłynąć m.in na prawidłowy zrost więzadła. W przypadku wsadzenia nogi w gips na około 6 tygodni niestety nie będzie to możliwe. Warto jednak zaznaczyć, że przy pełnym zerwaniu więzadła należy rozważyć tego typu usztywnienie, jednak ten temat należy przedyskutować już z lekarzem ortopedą. 

( Ryc 6. Staw skokowy w gipsie - źródło : Canva )

TESTY W GABINECIE

Jeśli nie doszło do złamania tak czy tak fizjoterapeuta musi ocenić staw sprawdzając czy potencjalnie mogło dojść do zerwania więzadła III stopnia. Ja osobiście wykonuje 3 testy : 

- test szuflady przedniej, 

- test wychylenia kości skokowej, 

- test ściskania. 

Te testy mają wspomóc ocenę stawu, a także wykluczyć ewentualne uszkodzenie tzw. więzozrostu strzałkowo-piszczelowego.

JAK WYGLĄDA REHABILITACJA ?

W pierwszej fazie rehabilitacji ważne jest by jak najszybciej pozbyć się obrzęku i tutaj sugeruje się różnego rodzaju protokoły. Ja osobiście wyróżnię najważniejsze dla mnie elementy w walce z obrzękiem :

- odciążenie stawu np. za pomocą kul,

- uniesienie nogi powyżej poziomu serca,

- uciśnięcie stawu np. za pomocą bandaża elastycznego.

Wielu specjalistów zastanawia się czy sugerować Pacjentowi używanie lodu, który jest jednym z elementów protokołów. Ja osobiście mam takie zdanie, że przynajmniej w pierwszych dniach nie zalecam używania lodu w obrębie stawu, jednak nie ma badań naukowych (przynajmniej ich nie znam), które porównują Pacjentów którzy stosowali lód bezpośrednio po skręceniu i tych którzy tego nie robili.

Z własnych obserwacji wiem, że w krótkim okresie czasu nie ma większych różnic w funkcjonowaniu w trakcie rehabilitacji jak i po niej, więc jeśli ktoś ma życzenie z pewnością tego lodu na staw mu nie zabronię.

Kolejna faza rehabilitacji to już odbudowa siły mięśniowej, przywrócenie pełnego zakresu ruchomości, trening czucia głębokiego tzw. propriocepcji. Terapia manualna w połączeniu z ćwiczeniami to nieodłączne elementy do końca procesu rehabilitacji. 

Jeżeli mamy do czynienia z osobą nie uprawiającą aktywności fizycznej to na ten moment zazwyczaj rehabilitacja się kończy, jednak gdy pracuję ze sportowcem to obowiązkowym etapem rehabilitacji jest trening plyometryczny. Krótko mówiąc zawiera on w sobie elementy skoków, zmian kierunków, zmian tempa itd. Chodzi o to aby sportowiec odwzorowywał aktywności które będzie wykonywał w danej dyscyplinie sportowej.

Na koniec odpowiem na potencjalne pytanie

A CO JEŚLI NIE BĘDĘ REHABILITOWAĆ SKRĘCONEGO STAWU SKOKOWEGO ?

Być może nic …

… Ale niezrehabilitowany staw skokowy daje sporą „szansę” na ponowne skręcenie, a kolejne skręcenia na uczucie niestabilności/niepewności w obrębie stawu, przewlekłą niestabilność stawu skokowego czy szybsze pojawienie się zmian zwyrodnieniowych. 

Stąd warto taką rehabilitację odbyć aby zmniejszyć ryzyko powyższych sytuacji.

Mam nadzieję, że zaciekawił Cię ten wpis.

Zachęcam Ciebie do częstszego odwiedzania mojej strony internetowej, a także śledzenia mediów społecznościowych.

Pozdrawiam Adrian Dominiak

Bibliografia : 

1. Mioduszewski A., Wróbel M., Szyszka M., Adamczyk P., Szczygieł A., "Leczenie niestabilności skręconego stawu skokowego" J Orthop Trauma Surg Rel Res 1(5) 2007 

2.Cavazos GJ Jr., Harkless LB. The epidemiology, evaluation, and assessment of lateral ankle sprains in athletes. J Sports Med Ther. 2021; 6: 008-017